近日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局梅州監(jiān)管分局上線《行風(fēng)熱線熱點(diǎn)追蹤》節(jié)目，就市民此前咨詢反映的有關(guān)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)、車(chē)輛保險(xiǎn)、惠民保等業(yè)務(wù)及保險(xiǎn)銷(xiāo)售理賠、保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)等相關(guān)方面的熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行回應(yīng)。

保險(xiǎn)理賠時(shí)效過(guò)期還能獲賠嗎？

市民龔女士反映，其女兒購(gòu)買(mǎi)了中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司梅州市分公司的學(xué)生險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限到2024年10月7日，其女兒受傷后報(bào)了保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)公司告知龔女士，其女兒后續(xù)有一部分治療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用因超過(guò)了期限不予理賠，但其表示2025年的保險(xiǎn)已續(xù)保，不予理賠她認(rèn)為不合理，要求該保險(xiǎn)公司對(duì)超期限的費(fèi)用進(jìn)行理賠。

上線嘉賓在節(jié)目中答復(fù)，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司梅州市分公司根據(jù)《附加學(xué)生、幼兒意外傷害門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第2.1保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)人自獲得被保資格（見(jiàn)釋義）之日起，且在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害，并因該意外傷害在保險(xiǎn)期間內(nèi)在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診、急診治療，保險(xiǎn)人按下列約定給付意外門(mén)診急診醫(yī)療保險(xiǎn)金：（2）保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人門(mén)診急診治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人所負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任期限可按下列約定延長(zhǎng)：自保險(xiǎn)期間屆滿次日起計(jì)算，以門(mén)診急診延長(zhǎng)日數(shù)為限。該“門(mén)診急診延長(zhǎng)日數(shù)”以保險(xiǎn)單載明為準(zhǔn)；若保險(xiǎn)單未載明的，則該視為15日（含）。

龔女士與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司梅州市分公司銷(xiāo)售人員通過(guò)微信交流并同意投保。該保單保險(xiǎn)期限2023年11月8日至2024年11月7日，該患兒治療時(shí)間為2024年10月9日至2025年1月4日，自2024年11月22日之后的治療費(fèi)用已超出該保單期限及保單約定的門(mén)診15天延長(zhǎng)期，按照條款約定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍；而且該事故不在續(xù)保保單期限內(nèi)出險(xiǎn)，因此也不屬于續(xù)保保單賠付責(zé)任。

因投保人與中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司梅州市分公司對(duì)保險(xiǎn)條款約定和理解存在爭(zhēng)議，考慮被保險(xiǎn)人受傷情況屬實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用真實(shí)發(fā)生，此次理賠已于2025年3月20日協(xié)商處理。4月24日，中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司梅州市分公司回訪龔女士，其表示滿意。

保險(xiǎn)公司及時(shí)跟進(jìn) 妥善化解糾紛

市民鐘女士反映，自己家婆在去年12月6日因梅城嘉應(yīng)大橋路面施工未放置雪糕筒導(dǎo)致其摔倒骨折的事，事故認(rèn)定是鐘女士家婆主責(zé)，他們次責(zé)，可過(guò)了這么長(zhǎng)時(shí)間也沒(méi)有人過(guò)來(lái)協(xié)商賠償事宜，保險(xiǎn)公司工作人員來(lái)和鐘女士家人要過(guò)單子，后面也不了了之。

上線嘉賓答復(fù)，陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支承保安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)，該險(xiǎn)種賠付程序?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人深圳建中路橋工程有限公司先行與第三者協(xié)商賠付后，由被保險(xiǎn)人提供相關(guān)賠償依據(jù)及協(xié)議向陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支索賠，陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支經(jīng)審核后在限額內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行賠償。因被保險(xiǎn)人與鐘女士對(duì)賠款存在爭(zhēng)議，被保險(xiǎn)人未授權(quán)陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支直接賠付第三者導(dǎo)致?tīng)?zhēng)議。陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支及時(shí)跟進(jìn)案件，通過(guò)三方協(xié)商妥善化解糾紛。經(jīng)陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支積極協(xié)商，被保險(xiǎn)人深圳建中路橋工程有限公司與傷者鐘女士于2025年4月18日達(dá)成協(xié)商并簽訂賠償協(xié)議，由被保險(xiǎn)人深圳建中路橋工程有限公司先行賠付給當(dāng)事人鐘女士，該筆賠償款已于2025年4月23日轉(zhuǎn)賬至鐘女士銀行賬戶，該投訴事件已圓滿解決。2025年4月24日，陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)梅州中支回訪客戶，客戶表示對(duì)處理結(jié)果滿意。

“代理維權(quán)”不可信 誤信黑產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高

李先生反映，前段時(shí)間自己妻子和女兒在交通事故中受了傷，住院期間，有中介找上門(mén)來(lái)，給出了“一站式服務(wù)”“快速理賠”等承諾，自己簽訂了代理合同，當(dāng)時(shí)簽署的是直接賠付四萬(wàn)元的協(xié)議。但是后面了解到按照正常流程走，本來(lái)能夠獲賠12萬(wàn)元左右，可最后只獲得了4萬(wàn)元的賠款，受到了很大的損失。

上線嘉賓答復(fù)，梅州金融監(jiān)管分局始終堅(jiān)持多措并舉打擊代理黑產(chǎn)亂象。

開(kāi)展專項(xiàng)行動(dòng)。印發(fā)《梅州市保險(xiǎn)詐騙犯罪專項(xiàng)打擊工作方案》，聯(lián)合公安部門(mén)部署開(kāi)展保險(xiǎn)詐騙犯罪專項(xiàng)打擊工作，并將打擊代理黑產(chǎn)作為其中的重要內(nèi)容，行動(dòng)期間組織反保險(xiǎn)欺詐培訓(xùn)交流90場(chǎng)次，觸達(dá)人員2742人次。

加強(qiáng)線索排查。印發(fā)《關(guān)于提供“代理退?！焙诋a(chǎn)案件線索的通知》，組織轄內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)真排查收集“代理退?！笨梢蓹C(jī)構(gòu)和人員線索，及時(shí)發(fā)送至公安機(jī)關(guān)。同時(shí)，指導(dǎo)梅州市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立投訴處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組和投訴處置工作專班，協(xié)同保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)摸排“代理退?！庇嘘P(guān)證據(jù)線索。

建立完善行業(yè)失信懲戒機(jī)制。引導(dǎo)各保險(xiǎn)公司通過(guò)省公司、省行業(yè)協(xié)會(huì)將本單位保險(xiǎn)從業(yè)人員懲戒信息錄入“廣東保險(xiǎn)銷(xiāo)售從業(yè)人員綜合信息管理平臺(tái)”，強(qiáng)化從業(yè)人員信息共享，在法律允許范圍內(nèi)供轄內(nèi)各保險(xiǎn)公司針對(duì)性實(shí)施行業(yè)禁入。同時(shí)，引導(dǎo)各保險(xiǎn)公司根據(jù)《保險(xiǎn)法》完善健全保險(xiǎn)代理人內(nèi)部管理制度，對(duì)核查確有銷(xiāo)售誤導(dǎo)的銷(xiāo)售人員，嚴(yán)格追究其責(zé)任，如已離司，在確定責(zé)任的前提下，通過(guò)發(fā)律師函或責(zé)任追款函進(jìn)行問(wèn)責(zé)。

營(yíng)造良好金融環(huán)境。在全省范圍內(nèi)率先聯(lián)合當(dāng)?shù)毓病⑹斜O(jiān)、法院、人行、網(wǎng)信辦等部門(mén)印發(fā)《關(guān)于防范金融領(lǐng)域非法代理維權(quán)風(fēng)險(xiǎn) 保護(hù)金融消費(fèi)者合法權(quán)益的通告》，從非法代理維權(quán)主要危害、抵制非法代理維權(quán)、正確認(rèn)識(shí)金融產(chǎn)品和服務(wù)、加強(qiáng)個(gè)人信息保護(hù)、依法反映問(wèn)題線索等5方面向社會(huì)公眾發(fā)出風(fēng)險(xiǎn)提示和倡議，凝聚各方合力營(yíng)造打擊“代理退?！焙诋a(chǎn)亂象的高壓態(tài)勢(shì)；聯(lián)合梅州市公安經(jīng)偵支隊(duì)，指導(dǎo)梅州市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)圍繞“代理退?！钡戎黝}，精心策劃與制作《五竹又穿越了？只為揭露保險(xiǎn)欺詐！》短視頻，將嚴(yán)肅的專業(yè)知識(shí)以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的方式進(jìn)行宣傳，更好地幫助更多消費(fèi)者輕松識(shí)別“代理退?！毕葳?。

在此提醒李先生，切勿聽(tīng)信代理黑產(chǎn)“人傷黃?！被虼蛑熬S權(quán)退?！薄按硗吮！泵x詐騙，請(qǐng)按正規(guī)程序向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，避免造成經(jīng)濟(jì)損失。建議向司法機(jī)關(guān)尋求幫助。

梅州日?qǐng)?bào)記者：陳堅(jiān)平

編輯：楊舒琳

審核：黃煒明