4月2日，廣東省醫(yī)療保障局、廣州市醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦2025年基金監(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式?；顒訉?025年廣東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動進(jìn)行統(tǒng)一部署動員。

　　南方網(wǎng)記者了解到，實(shí)施醫(yī)保支付資格管理、推進(jìn)藥品追溯碼應(yīng)用將成為今年廣東省醫(yī)保部門加強(qiáng)基金監(jiān)管的重點(diǎn)工作。另外，職業(yè)騙保人將成為今年廣東省打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作的重點(diǎn)打擊對象。

活動現(xiàn)場

　　對醫(yī)保支付實(shí)行“駕照式記分”管理

　　啟動儀式上，廣東省醫(yī)保局透露，近期將聯(lián)合廣東省衛(wèi)健委、廣東省藥監(jiān)局，出臺《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（下稱《細(xì)則》），規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保結(jié)算審核人員，以及定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營管理人員的醫(yī)保結(jié)算行為。

　　具體而言，《細(xì)則》對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的違法違規(guī)行為進(jìn)行“駕照式記分”管理。不同的違法違規(guī)行為，被賦予1-12分的不同分值。在一個(gè)自然年度內(nèi)，監(jiān)管部門將根據(jù)所記分值予以具體責(zé)任人批評教育、約談提醒、暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等處理。為了鼓勵(lì)相關(guān)人員改正錯(cuò)誤，修復(fù)機(jī)制也同步建立。

　　把監(jiān)管對象從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至具體責(zé)任人，實(shí)現(xiàn)了“監(jiān)管到人”“處罰到人”的突破。廣東省醫(yī)保局介紹，醫(yī)保支付資格管理將促使定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員自覺遵守診療規(guī)范、遵守醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥，從而有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，防止欺詐騙保行為發(fā)生。

　　7月1日起全國醫(yī)保實(shí)行“無碼不付”

　　根據(jù)國家醫(yī)保局部署，廣東省今年將藥品追溯碼信息采集應(yīng)用列為重要工作。

　　藥品追溯碼，即藥品包裝上的編碼，是藥品的“電子身份證”。實(shí)現(xiàn)“一藥一碼”，將有助于追溯藥品生產(chǎn)、流通和使用的全過程。不僅有效保障藥品質(zhì)量安全，還能夠防范打擊藥品倒買倒賣、重復(fù)銷售、虛假銷售、串換銷售等行為。

　　目前，全國藥品追溯碼數(shù)據(jù)體系已基本建立。從2025年7月1日開始，全國醫(yī)保將實(shí)行“依碼結(jié)算”“無碼不付”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店在銷售醫(yī)保藥品時(shí)，必須掃藥品追溯碼，系統(tǒng)依碼進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)取藥、買藥時(shí)，也可用國家醫(yī)保局App掃碼，一旦發(fā)現(xiàn)藥品有過他人消費(fèi)結(jié)算記錄，應(yīng)該堅(jiān)決投訴、舉報(bào)和索賠。

　　從廣東情況來看，截至2025年3月，全省共有53700多家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入采集追溯碼子系統(tǒng)，累計(jì)采集追溯碼9.28億條，為進(jìn)一步開展應(yīng)用和監(jiān)管奠定基礎(chǔ)。

　　自查自糾主體新增所有定點(diǎn)零售藥店

　　在開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方面，記者從廣東省醫(yī)保局獲悉，今年工作重點(diǎn)有三：對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)打擊虛假住院、虛假診療和過度診療等問題；對定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)打擊藥品倒買倒賣、虛假銷售、重復(fù)銷售、串換銷售等欺詐騙保行為；對社會人員，重點(diǎn)打擊職業(yè)騙保人。

　　所謂職業(yè)騙保人，指的是以非法獲取醫(yī)?；馂槟康模L期、多次或組織化欺詐騙取醫(yī)?；鸬膫€(gè)人或團(tuán)體。廣東省醫(yī)保局介紹，這類群體熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，通過各種欺詐手段騙取醫(yī)?；?，嚴(yán)重威脅醫(yī)?；鸢踩?，必須堅(jiān)決予以打擊。

　　另外，自查自糾是專項(xiàng)整治工作的重要一環(huán)。按照國家醫(yī)保局的要求，今年自查自糾的主體新增所有定點(diǎn)零售藥店，要求所有兩定機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店）都要自查自糾。自查自糾范圍也在“心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)”等六個(gè)領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增了“腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)”等三個(gè)領(lǐng)域。

　　南方網(wǎng)、粵學(xué)習(xí)記者 黃慧詩

　　通訊員 粵醫(yī)保