今年11月1日起，《梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)《細(xì)則》）正式實(shí)施，職工醫(yī)保迎來(lái)利好，引起市民廣泛關(guān)注，相關(guān)話題熱度不減。什么是職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)？保障的范圍包括什么？日前，記者采訪了梅州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)內(nèi)容。

職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子；二是個(gè)人賬戶，就是個(gè)人卡上的余額。

此次改革有兩個(gè)共濟(jì)，一個(gè)大共濟(jì)，一個(gè)小共濟(jì)。大共濟(jì)就是建立門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，在職工醫(yī)保參保人群范圍內(nèi)來(lái)實(shí)現(xiàn)共濟(jì)保障；小共濟(jì)就是家庭共濟(jì)，針對(duì)個(gè)人賬戶。

以前的職工醫(yī)保參保人員的門(mén)診費(fèi)用，主要通過(guò)“個(gè)人賬戶”的支付方式來(lái)保障，現(xiàn)在是通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)來(lái)保障。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是醫(yī)保基金對(duì)職工醫(yī)保普通門(mén)診有報(bào)銷(xiāo)了，減輕了職工參保人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

而家庭共濟(jì)是指?jìng)€(gè)人賬戶中的余額共濟(jì)使用，使用的范圍從職工個(gè)人拓展到了參保人員本人及其配偶、父母和子女。

《細(xì)則》保障的對(duì)象是參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，主要是保障職工醫(yī)保普通門(mén)診就醫(yī)。根據(jù)《細(xì)則》，參保人員在住院治療期間，不得重復(fù)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。參保人員門(mén)診就醫(yī)時(shí)，同時(shí)符合享受門(mén)診特定病種待遇和普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇的，優(yōu)先享受門(mén)診特定病種待遇，不屬于門(mén)診特定病種支付范圍的可按規(guī)定享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍。

待遇方面，根據(jù)《細(xì)則》，職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為55%，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%，退休人員支付比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。

此外，根據(jù)2020年度和2021年度城鎮(zhèn)(非私營(yíng)單位)在崗職工年平均工資分別為85160元和86743元，明確我市2022年度職工醫(yī)保普門(mén)最高年支付限額確定為1703.20元(85160x2%)，季度限額為425.80元。2023年度職工醫(yī)保普門(mén)最高年支付限額確定為1734.86元(86743x2%)，季度限額為433.72元。年（季）度支付限額實(shí)行當(dāng)期有效，不滾存，不累計(jì)。值得注意的是，這個(gè)職工醫(yī)保普通門(mén)診的支付限額僅限于職工本人就醫(yī)使用。

職工醫(yī)保參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員未按規(guī)定辦理普通門(mén)診選點(diǎn)的，不能享受普通門(mén)診待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行選點(diǎn)辦理。

如參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

目前，我市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)都已開(kāi)通，就醫(yī)可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員也同步開(kāi)通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。

個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)及管理都有了新變化，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額標(biāo)準(zhǔn)劃入，月劃入標(biāo)準(zhǔn)為2021年全市基本養(yǎng)老金月平均金額3730.74元2.8%，劃入金額為 104.46 元/月(3730.74x2.8%)。靈活就業(yè)人員和靈活就業(yè)退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。

《細(xì)則》明確，個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)；參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用；在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用；以及其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

參保人員就醫(yī)結(jié)算時(shí)可通過(guò)出示“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP“親情賬戶”醫(yī)保電子憑證、提供戶口本復(fù)印件、個(gè)人承諾書(shū)等形式，代家庭成員(限配偶、父母、子女)支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至11月2日18點(diǎn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選點(diǎn)共13631人次，結(jié)算5613人次，統(tǒng)籌基金支付總額133497.17元。

梅州日?qǐng)?bào)記者：黃鈺然

編輯：張曉珊