4月2日，廣東省醫(yī)療保障局、廣州市醫(yī)療保障局聯(lián)合舉辦2025年基金監(jiān)管集中宣傳月活動啟動儀式?；顒訉?025年廣東省醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動進行統(tǒng)一部署動員。
南方網(wǎng)記者了解到，實施醫(yī)保支付資格管理、推進藥品追溯碼應(yīng)用將成為今年廣東省醫(yī)保部門加強基金監(jiān)管的重點工作。另外，職業(yè)騙保人將成為今年廣東省打擊欺詐騙保專項整治工作的重點打擊對象。
活動現(xiàn)場
對醫(yī)保支付實行“駕照式記分”管理
啟動儀式上，廣東省醫(yī)保局透露，近期將聯(lián)合廣東省衛(wèi)健委、廣東省藥監(jiān)局，出臺《廣東省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細(xì)則（試行）》（下稱《細(xì)則》），規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保結(jié)算審核人員，以及定點零售藥店經(jīng)營管理人員的醫(yī)保結(jié)算行為。
具體而言，《細(xì)則》對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的違法違規(guī)行為進行“駕照式記分”管理。不同的違法違規(guī)行為，被賦予1-12分的不同分值。在一個自然年度內(nèi)，監(jiān)管部門將根據(jù)所記分值予以具體責(zé)任人批評教育、約談提醒、暫停醫(yī)保支付資格、終止醫(yī)保支付資格等處理。為了鼓勵相關(guān)人員改正錯誤，修復(fù)機制也同步建立。
把監(jiān)管對象從定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸至具體責(zé)任人，實現(xiàn)了“監(jiān)管到人”“處罰到人”的突破。廣東省醫(yī)保局介紹，醫(yī)保支付資格管理將促使定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員自覺遵守診療規(guī)范、遵守醫(yī)保政策，合理檢查、合理治療、合理用藥，從而有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，防止欺詐騙保行為發(fā)生。
7月1日起全國醫(yī)保實行“無碼不付”
根據(jù)國家醫(yī)保局部署，廣東省今年將藥品追溯碼信息采集應(yīng)用列為重要工作。
藥品追溯碼，即藥品包裝上的編碼，是藥品的“電子身份證”。實現(xiàn)“一藥一碼”，將有助于追溯藥品生產(chǎn)、流通和使用的全過程。不僅有效保障藥品質(zhì)量安全，還能夠防范打擊藥品倒買倒賣、重復(fù)銷售、虛假銷售、串換銷售等行為。
目前，全國藥品追溯碼數(shù)據(jù)體系已基本建立。從2025年7月1日開始，全國醫(yī)保將實行“依碼結(jié)算”“無碼不付”。定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店在銷售醫(yī)保藥品時，必須掃藥品追溯碼，系統(tǒng)依碼進行醫(yī)保結(jié)算。參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)取藥、買藥時，也可用國家醫(yī)保局App掃碼，一旦發(fā)現(xiàn)藥品有過他人消費結(jié)算記錄，應(yīng)該堅決投訴、舉報和索賠。
從廣東情況來看，截至2025年3月，全省共有53700多家定點醫(yī)藥機構(gòu)接入采集追溯碼子系統(tǒng)，累計采集追溯碼9.28億條，為進一步開展應(yīng)用和監(jiān)管奠定基礎(chǔ)。
自查自糾主體新增所有定點零售藥店
在開展打擊欺詐騙保專項整治工作方面，記者從廣東省醫(yī)保局獲悉，今年工作重點有三：對定點醫(yī)療機構(gòu)，重點打擊虛假住院、虛假診療和過度診療等問題；對定點零售藥店，重點打擊藥品倒買倒賣、虛假銷售、重復(fù)銷售、串換銷售等欺詐騙保行為；對社會人員，重點打擊職業(yè)騙保人。
所謂職業(yè)騙保人，指的是以非法獲取醫(yī)保基金為目的，長期、多次或組織化欺詐騙取醫(yī)?；鸬膫€人或團體。廣東省醫(yī)保局介紹，這類群體熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)流程，通過各種欺詐手段騙取醫(yī)?；穑瑖?yán)重威脅醫(yī)?；鸢踩?，必須堅決予以打擊。
另外，自查自糾是專項整治工作的重要一環(huán)。按照國家醫(yī)保局的要求，今年自查自糾的主體新增所有定點零售藥店，要求所有兩定機構(gòu)（定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店）都要自查自糾。自查自糾范圍也在“心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗”等六個領(lǐng)域的基礎(chǔ)上，新增了“腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)”等三個領(lǐng)域。
南方網(wǎng)、粵學(xué)習(xí)記者 黃慧詩
通訊員 粵醫(yī)保
