近日，國家金融監(jiān)督管理總局梅州監(jiān)管分局上線《行風熱線熱點追蹤》節(jié)目，就市民此前咨詢反映的有關(guān)農(nóng)業(yè)保險、車輛保險、惠民保等業(yè)務及保險銷售理賠、保險消費者權(quán)益保護等相關(guān)方面的熱點問題進行回應。
保險理賠時效過期還能獲賠嗎？
市民龔女士反映，其女兒購買了中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司梅州市分公司的學生險，保險期限到2024年10月7日，其女兒受傷后報了保險，該保險公司告知龔女士，其女兒后續(xù)有一部分治療費用和康復費用因超過了期限不予理賠，但其表示2025年的保險已續(xù)保，不予理賠她認為不合理，要求該保險公司對超期限的費用進行理賠。
上線嘉賓在節(jié)目中答復，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司梅州市分公司根據(jù)《附加學生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險條款》第2.1保險責任：被保險人自獲得被保資格（見釋義）之日起，且在保險期間內(nèi)遭受意外傷害，并因該意外傷害在保險期間內(nèi)在指定醫(yī)療機構(gòu)進行門診、急診治療，保險人按下列約定給付意外門診急診醫(yī)療保險金：（2）保險期間屆滿被保險人門診急診治療仍未結(jié)束的，保險人所負保險責任期限可按下列約定延長：自保險期間屆滿次日起計算，以門診急診延長日數(shù)為限。該“門診急診延長日數(shù)”以保險單載明為準；若保險單未載明的，則該視為15日（含）。
龔女士與中國人民財產(chǎn)保險公司梅州市分公司銷售人員通過微信交流并同意投保。該保單保險期限2023年11月8日至2024年11月7日，該患兒治療時間為2024年10月9日至2025年1月4日，自2024年11月22日之后的治療費用已超出該保單期限及保單約定的門診15天延長期，按照條款約定不屬于保險責任范圍；而且該事故不在續(xù)保保單期限內(nèi)出險，因此也不屬于續(xù)保保單賠付責任。
因投保人與中國人民財產(chǎn)保險公司梅州市分公司對保險條款約定和理解存在爭議，考慮被保險人受傷情況屬實，醫(yī)療費用真實發(fā)生，此次理賠已于2025年3月20日協(xié)商處理。4月24日，中國人民財產(chǎn)保險公司梅州市分公司回訪龔女士，其表示滿意。
保險公司及時跟進 妥善化解糾紛
市民鐘女士反映，自己家婆在去年12月6日因梅城嘉應大橋路面施工未放置雪糕筒導致其摔倒骨折的事，事故認定是鐘女士家婆主責，他們次責，可過了這么長時間也沒有人過來協(xié)商賠償事宜，保險公司工作人員來和鐘女士家人要過單子，后面也不了了之。
上線嘉賓答復，陽光財險梅州中支承保安全生產(chǎn)責任險，該險種賠付程序為被保險人深圳建中路橋工程有限公司先行與第三者協(xié)商賠付后，由被保險人提供相關(guān)賠償依據(jù)及協(xié)議向陽光財險梅州中支索賠，陽光財險梅州中支經(jīng)審核后在限額內(nèi)對被保險人進行賠償。因被保險人與鐘女士對賠款存在爭議，被保險人未授權(quán)陽光財險梅州中支直接賠付第三者導致爭議。陽光財險梅州中支及時跟進案件，通過三方協(xié)商妥善化解糾紛。經(jīng)陽光財險梅州中支積極協(xié)商，被保險人深圳建中路橋工程有限公司與傷者鐘女士于2025年4月18日達成協(xié)商并簽訂賠償協(xié)議，由被保險人深圳建中路橋工程有限公司先行賠付給當事人鐘女士，該筆賠償款已于2025年4月23日轉(zhuǎn)賬至鐘女士銀行賬戶，該投訴事件已圓滿解決。2025年4月24日，陽光財險梅州中支回訪客戶，客戶表示對處理結(jié)果滿意。
“代理維權(quán)”不可信 誤信黑產(chǎn)風險高
李先生反映，前段時間自己妻子和女兒在交通事故中受了傷，住院期間，有中介找上門來，給出了“一站式服務”“快速理賠”等承諾，自己簽訂了代理合同，當時簽署的是直接賠付四萬元的協(xié)議。但是后面了解到按照正常流程走，本來能夠獲賠12萬元左右，可最后只獲得了4萬元的賠款，受到了很大的損失。
上線嘉賓答復，梅州金融監(jiān)管分局始終堅持多措并舉打擊代理黑產(chǎn)亂象。
開展專項行動。印發(fā)《梅州市保險詐騙犯罪專項打擊工作方案》，聯(lián)合公安部門部署開展保險詐騙犯罪專項打擊工作，并將打擊代理黑產(chǎn)作為其中的重要內(nèi)容，行動期間組織反保險欺詐培訓交流90場次，觸達人員2742人次。
加強線索排查。印發(fā)《關(guān)于提供“代理退?！焙诋a(chǎn)案件線索的通知》，組織轄內(nèi)保險機構(gòu)認真排查收集“代理退保”可疑機構(gòu)和人員線索，及時發(fā)送至公安機關(guān)。同時，指導梅州市保險行業(yè)協(xié)會成立投訴處置工作領(lǐng)導小組和投訴處置工作專班，協(xié)同保險機構(gòu)摸排“代理退保”有關(guān)證據(jù)線索。
建立完善行業(yè)失信懲戒機制。引導各保險公司通過省公司、省行業(yè)協(xié)會將本單位保險從業(yè)人員懲戒信息錄入“廣東保險銷售從業(yè)人員綜合信息管理平臺”，強化從業(yè)人員信息共享，在法律允許范圍內(nèi)供轄內(nèi)各保險公司針對性實施行業(yè)禁入。同時，引導各保險公司根據(jù)《保險法》完善健全保險代理人內(nèi)部管理制度，對核查確有銷售誤導的銷售人員，嚴格追究其責任，如已離司，在確定責任的前提下，通過發(fā)律師函或責任追款函進行問責。
營造良好金融環(huán)境。在全省范圍內(nèi)率先聯(lián)合當?shù)毓?、市監(jiān)、法院、人行、網(wǎng)信辦等部門印發(fā)《關(guān)于防范金融領(lǐng)域非法代理維權(quán)風險 保護金融消費者合法權(quán)益的通告》，從非法代理維權(quán)主要危害、抵制非法代理維權(quán)、正確認識金融產(chǎn)品和服務、加強個人信息保護、依法反映問題線索等5方面向社會公眾發(fā)出風險提示和倡議，凝聚各方合力營造打擊“代理退?！焙诋a(chǎn)亂象的高壓態(tài)勢；聯(lián)合梅州市公安經(jīng)偵支隊，指導梅州市保險行業(yè)協(xié)會圍繞“代理退?！钡戎黝}，精心策劃與制作《五竹又穿越了？只為揭露保險欺詐！》短視頻，將嚴肅的專業(yè)知識以群眾喜聞樂見的方式進行宣傳，更好地幫助更多消費者輕松識別“代理退保”陷阱。
在此提醒李先生，切勿聽信代理黑產(chǎn)“人傷黃?！被虼蛑熬S權(quán)退?！薄按硗吮！泵x詐騙，請按正規(guī)程序向保險公司申請理賠，避免造成經(jīng)濟損失。建議向司法機關(guān)尋求幫助。
梅州日報記者：陳堅平
編輯：楊舒琳
審核：黃煒明
